INFORMACE PRO TĚHOTNÉ ŽENY V DOBĚ PANDEMIE COVID-19 

(platné k 5.4.2021) 

Vážené a milé ženy, vážené a milé porodní asistentky, lékaři, 

smyslem tohoto textu je podat Vám a/nebo Vašim rodinným příslušníkům aktualizované informace o rizicích COVID-19 v těhotenství a v průběhu porodu. Rozvoj poznatků o této nemoci je neuvěřitelně rychlý. Jakkoliv mohou informace o pandemii působit zneklidňujícím dojmem, ve vztahu k těhotenství a porodu jsou informace naštěstí uklidňující. 

Dá se předpokládat, že těhotné ženy jsou zprávami o COVID-19 znepokojeny ještě více než ostatní, neboť zvýšený zájem o vlastní zdraví a pocit zvýšené zodpovědnosti je v době těhotenství a mateřství zcela přirozený. Stejně tak, nebo i více, jsou někdy znepokojeni partneři a další rodinní příslušníci. 

V České republice porodí za rok přibližně 110 000 žen, denně se tedy narodí více než 300 dětí. V každém okamžiku je v ČR přibližně 85 000 žen v různém stadiu těhotenství. 

Tento materiál vychází z publikace, která je shrnutím desítek vědeckých příspěvků na téma COVID-19 a těhotenství, které byly publikovány do poloviny března 2021: Berghella, Vincenzo. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Pregnancy issues." UpToDate Internet (3/2021) 

Epidemiologická situace, přenos viru a úvodní poznámky 

• Epidemiologická situace se rychle mění, sledujte, prosím, aktuální informace 
• Pozor. Existují jedinci bez příznaků, kteří mohou virus přenášet 
• Virus se šíří z člověka na člověka přes dýchací cesty kapénkami, částečně přes kontaminované povrchy a přes spojivky dotykem kontaminovaných rukou. 
• Je vhodné větrat, udržovat vlhkost vzduchu nad 40% a teplotu v místnosti spíše chladnější 
• Virus byl nalezen ve stolici a v poševním sekretu, tato cesta přenosu viru na plod v průběhu porodu nebyla ale prokázána 
• Podle dosavadních údajů je přenos viru z matky na plod v děloze extrémně vzácný (dokumentovány bylo jen několik málo případů, děti byly po porodu v pořádku) 
• Přenos viru na novorozence je po porodu v důsledku blízkého kontaktu s matkou běžný, ale klinický průběh bývá velmi lehký nebo asymptomatický 

Prevence 

• Platí stejná preventivní opatření jako u netěhotných, tzn. 4R = správná hygiena rukou, používání roušek/respirátorů, udržování rozestupu (minimálně 2 metry), používání zdravého rozumu 
• Choďte na procházky do přírody, udržujte se v dobré náladě 
• Těhotné ženy, které mají doma další děti, by měly být opatrné. Děti mohou mít častěji asymptomatický nebo velmi lehký průběh a mohou být přenašeči 
• Těhotné ženy mají na pracovišti nárok na vyšší ochranu (např. omezení nočních služeb, omezení těžké fyzické práce), ale ve vztahu k pandemii COVID-19 nebyla vypracována žádná zvláštní opatření 

Plánování rodičovství v době pandemie COVID-19 

• Probíhající pandemie by neměla být důvodem odložení těhotenství 

Očkování 

• Při úvodních klinických studiích nebyly těhotné ženy do studií zahrnuty 
• Žádná z vakcín neobsahuje virus, který se replikuje, proto nemůže způsobit nemoc, ale může vyvolat reakci v důsledku aktivace imunitního systému 
• Omezené údaje ze studií na zvířatech a neúmyslně očkovaných těhotných osob neprokázaly škodlivé účinky na plod ani na průběh těhotenství 
• Do registru „CDC V-safe After Vaccination Health Checker“ bylo hlášeno již více než 30000 těhotenství. Tento registr obsahuje údaje o 275 dokončených těhotenstvích. Systém hlášení nežádoucích účinků vakcín CDC (VAERS) obsahuje údaje o 154 těhotenstvích. V těchto časných datech nebyl ve srovnání s národními daty narození (CDC) pozorován vyšší výskyt nežádoucích účinků (stav k 15.3.2021). 
• ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), CDC a další doporučují, aby byli očkováni ty těhotné, které to samy uznají za vhodné. Je nutné zvážit riziko infekce SARS-CoV-2, rizikové faktory a hodnoty a preference pacienta. Jinými slovy, doporučují očkování těhotných na základě informovaného rozhodnutí. Nejvíce mohou z očkování profitovat rodičky s rizikovými faktory (cukrovka vzniklá již před těhotenstvím, závažná obezita, hypertenze, chronické postižení plic, rakovinné onemocnění) a s věkem nad 35 let 
• Na základě mechanismu účinku mRNA vakcín a vakcín s virovým vektorem, se odborníci domnívají, že je nepravděpodobné, že by představovaly riziko pro těhotné osoby, plod nebo kojené novorozence. 
• Vakcíny proti COVID-19 by neměly být podány během 14 dnů od podání jiných očkovacích látek (např. tetanus, chřipka) 
• Podání anti D neovlivňuje imunologickou odpověď po podání vakcíny 

Průběh nemoci COVID-19 u těhotných žen 

• Těhotenství nezvyšuje náchylnost k získání viru, ale zdá se, že mírně zvyšuje riziko horšího průběhu choroby ve srovnání s netěhotnými 
• Zvýšené opatrnosti je nutno dbát u žen s rizikovými faktory (výrazně oslabená imunita, rakovinné onemocnění, závažná obezita, hypertenze, diabetes vzniklý již před otěhotněním, chronické postižení plic apod.) a s věkem nad 35 let 
• Průběh onemocnění u těhotných bývá obvykle mírný, někdy i bezpříznakový (až v 75-90%), může se ale projevit i velmi těžkým průběhem 
• Nejčastější symptomy jsou: kašel (51%), bolesti hlavy (43%), bolesti svalů (37%), horečka (32%), bolest v krku (28%), dušnost (26%), ztráta čichu a chuti (21%), průjem (7%). Jedná se o data z registru více než 23 000 těhotných s potvrzeným COVID-19 a s příznaky). 
• Některé příznaky jsou podobné jako běžné pocity a potíže těhotných – únava, lehká dušnost, ucpaný nos, jiné zase mohou napodobovat příznaky těhotenských komplikací (např. těžké preeklampsie – únava, dušnost) 
• Riziko úmrtí těhotných s Covidem je cca 3x vyšší než zdravých těhotných, ale přibližně stejné jako netěhotných s COVID-19. 
• Průběh nemoci (data ze 192 studií zahrnující více než 64 000 těhotných) – POZOR!! tato čísla mohou být zkreslená, neboť zahrnují data od těhotných, které vyhledaly lékařskou pomoc. Je pravděpodobné, že část těhotných s lehkými příznaky pomoc vůbec nevyhledá. o 11 % těžký průběh nemoci, 17 % žen potřebovalo kyslík 
• 3,3 % přijato na JIP, 1,6 % potřeba ventilace, 0,1 % ECMO, 0,8 % umřelo 

Vliv na těhotenství 

• Nejsou k dispozici žádné údaje o zvýšeném riziku potratu v časném stádiu těhotenství 
• Nejsou žádné údaje o zvýšeném riziku vrozených vad v důsledku styku s tímto virem 
• Je nicméně nutno říci, že virová onemocnění obecně a horečky v prvním trimestru rizika těchto komplikací zvyšují, je tedy na místě chránit se stejně jako před jiným virovým, např. chřipkovým onemocněním 
• Zkušenosti s viry MERS a SARS (které jsou příbuzné s koronavirem) neprokázaly souvislost s vyšším rizikem prvo- a druhotrimestrálního potratu 
• Nebyla jednoznačně prokázána souvislost s předčasným porodem, přestože v některých souborech byl zaznamenán vyšší výskyt předčasného porodu. Předčasný porod se týká jen některých žen s těžkým průběhem Covid-19. 
• Byly popsány případu zpomalení růstu plodu po proběhlé infekci COVID-19, což může souviset s porušenou funkcí placenty, přesvědčivé potvrzující důkazy ale zatím chybí. 
• Ve skupině žen s těžkým průběhem nemoci se mohou vyskytnout některé komplikace, např. vyšší výskyt císařského řezu, vyšší výskyt novorozeneckých potíží (vyplývajících z předčasného porodu), ale i vyšší výskyt mrtvorozenosti, které jsou spíše odrazem vyčerpání mateřského organismu 
• 95% novorozenců od matek s Covid-19 bylo po narození zcela zdravých. Část novorozenců vyvinulo mírné příznaky (bez nutnosti respirační podpory) a většinou se jednalo o infekci získanou po porodu od matky. 
• Výskyt zásadních potíží novorozenců (nutnost ventilace) byl v jednoznačné souvislosti pouze s nutností předčasného porodu u matek s těžkým průběhem, ne s Covid-19 samotným. 
• Časná novorozenecká úmrtnost (ČNÚ; úmrtí novorozence do 7 dnů od narození) se neliší od populace dětí od zdravých rodiček a dosahuje v různých zemích hodnot 0,2-0,4%. 

Péče o ženu v době těhotenství 

• Žena, u které byl potvrzen COVID-19, by měla svého lékaře před návštěvou informovat a měla by být objednána na konec ordinačních hodin 
• Vyšetření, která lze odložit, je vhodné odložit na dobu po odeznění infekčnosti 
• Vyšetření, na která má těhotná nárok a nelze je odložit (např. prvotrimestrální screening), by měla být prováděna za dodržení epidemiologických opatření 
• Ženám, které v těhotenství prodělaly COVID-19, by mělo být provedeno ultrazvukové vyšetření přibližně dva týdny po odeznění symptomů a ve třetím trimestru z důvodu možného zvýšeného rizika zpomalení růstu plodu (toto doporučení není zatím podloženo silnými daty) 

Péče o rodičku v porodnici v době pandemie COVID-19 

• V ČR neexistuje jednotný metodický pokyn pro poskytování péče ženám s COVID-19 
• Mezinárodní doporučení zní, že v oblastech s vysokým výskytem nemoci Covid-19, by ženy měly být rutinně testovány před přijetím do porodnice, v dobách nízkého výskytu infekce je vhodné vyhledávat jen příznakové jedince. 
• Níže uvedené informace popisují opatření na Gynekologicko-porodnické klinice Fakultní nemocnice Ostrava (platné k 5.4.2021). 
• Ženám při příjmu je proveden stěr na PCR vyšetření přítomnosti koronaviru a vzorek je vyšetřen ve zrychleném režimu. U plánovaných hospitalizací se test provádí 1-3 dny před přijetím 
  
• Žena s negativním výsledkem
  

  • Má nárok na přítomnost partnera nebo další doprovodné osoby (např. duly) – za podmínek podle nařízení vlády: musí se podrobit POC testu na přítomnost antigenu viru SARS CoV-2, a mít negativní výsledek. Test nepodstupují osoby, které se před vstupem prokáží: negativním PCR testem nebo POC antigenním testem ne starším 48 hodin, potvrzením o očkování proti COVID-19 anebo potvrzením, že v posledních 90 dnech prodělal COVID. 
  • Partner a doprovod rodičky používají respirátor FFP2 po celou dobu přítomnosti na porodním a operačním sále 

• Žena s pozitivním výsledkem
  

  • Péče je poskytována v izolačním režimu
  • Personál používá při poskytování péče ochranné pomůcky – respirátor, brýle nebo štít, ochranný oblek, návleky, čepici, rukavice
  • S výjimkou použití specifických hygienicko-epidemiologických opatření se péče u porodu ani způsob porodu nijak zásadně neliší od běžné péče
  • Žena má nárok na přítomnost partnera
  • Přítomnost další doprovodné osoby možná není
  • V případě nekomplikovaného průběhu porodu, dobrého stavu rodičky i novorozence je doporučeno časné propuštění do domácí péče

Heslovitý komentář k porodní praxi 

• Je doporučeno rutinní podávání nízkomolekulárního heparinu všem hospitalizovaným těhotným s COVID-19 
• Při podání MgSO4 ženám se závažnými klinickými projevy COVID-19 je nutné zvážit jeho tlumící efekt na dýchání 
• Všechny metody analgezie jsou vhodné, s výjimkou užití NO2, tzv. rajského plynu (z důvodu možného šíření aerosolu; doporučení ale není podložené silnými daty) a kromě léků, které můžou mít tlumící vliv na dýchání 
• V případě císařského řezu je svodná anestezie preferovaná před celkovou anestezií 
• K přípravě porodních cest je vhodné užití mechanických metod ambulantní cestou 
• Některé odborné společnosti doporučují častější (nebo kontinuální) monitorování plodu v průběhu porodu (v závislosti na závažnosti onemocnění COVID-19) 
• Odložený podvaz pupečníku je podle většiny doporučení vhodný 
• Uchovávání pupečníkové krve je možné 

Péče o dítě po porodu 

• Kontakt kůže na kůži (SSC) s novorozencem se doporučuje i matkám s COVID-19, ženy by ale měly mít zakrytá ústa a nos 
• Separace je nevhodná s ohledem na důležitost ranné vazby matky a dítěte, rozvoj kojení a další faktory 
• Novorozenci matek s COVID-19 by měli být testováni na přítomnost koronaviru před propuštěním nebo kolem 48. hodiny života 
• Separace je nutná nebo vhodná jen v případech, kdy zdravotní stav matky nebo novorozence neumožňuje společný pobyt 
• Kojení se doporučuje. Největším rizikem u kojení je blízkost novorozence a matky a možná nákaza kapénkami 
• Je vhodné dostatečně větrat a udržovat v místnosti dostatečnou vlhkost (nad 40%) a spíše chladněji 
• Výhody kojení převažují nad riziky spojenými s izolací novorozence 
• Při testování vzorků mateřského mléka nebyla potvrzena přítomnost viru, naopak byla potvrzena přítomnost protilátek 
• Při péči o dítě a kojení je vhodné dodržovat tyto zásady:

  • Hygiena rukou před dotýkáním se dítěte
  • Ochrana úst a nosu
  • V případě odsávání mateřského mléka požádat zdravou osobu o pomoc s podáním odstříkaného mléka novorozenci

• V případě nutnosti výživy novorozence umělým mlékem je nutné dbát zvýšených hygienických opatření při manipulaci s lahví 

Jaká jsou tedy hlavní rizika a výzvy spojené s COVID-19 na porodnických pracovištích? 

• Největší výzvou je kontrola přenosu choroby z osoby na osobu a zabránění rozvoje infekce mezi zdravotníky a její následné šíření 
• Rozšíření nemoci mezi zdravotníky a následná opatření (nemocní zůstanou doma a osoby v kontaktu s nimi zůstanou v karanténě) by mohlo vést k problémům s personálním zajištěním chodu porodnic a neonatologických oddělení, zejména těch menších 
• Respektujte, prosím, preventivní opatření nařízená jednotlivými nemocnicemi 

Další 

• Psychologický dopad pandemie Covid nelze podceňovat. Je pozorován nárůst počtu psychických potíží a zhoršení psychiatrických onemocnění (deprese, úzkost, post traumatická stresová porucha, nadužívání léků) 

Obecná doporučení těhotným ženám, které měly kontakt s COVID-19 anebo mají příznaky onemocnění COVID-19 

• Platí obecná pravidla jako pro ostatní osoby – viz informace na stránkách Ministerstva zdravotnictví ČR 
• Většina těhotných s nevýraznými příznaky se léčí doma 
• Důvod k vyhledání lékařské pomoci jsou:
  

  • Zhoršující se dušnost
  • Teplota nad 39 st. C. přes podávání antipyretik
  • Neschopnost přijímat tekutiny v dostatečném množství
  • Bolest na hrudi
  • Pokles saturace kyslíku pod 95%
  

• Nemocné by ale neměly chodit přímo do zdravotnického zařízení, ke svému praktickému lékaři ani k registrujícímu gynekologovi bez předchozího ohlášení 
• Při nutnosti návštěvy porodnice v době, kdy je rodička v karanténě (porod, nezbytná kontrola v poradně apod.), doporučujeme:

  • kontaktovat porodnici telefonicky
  • dopravit se do porodnice, pokud možno vlastním dopravním prostředkem
  • dostavit se s jakoukoliv vlastní maskou
  • po příjezdu do areálu nemocnice opět kontaktovat porodnici, aby se mohl personál postarat o rodičku hned po vstupu do porodnice a byl tak omezen její volný pohyb mezi ostatními rodičkami, pacienty a zdravotníky
  

S přáním všeho dobrého, Ondřej Šimetka 

Doc. MUDr. Ondřej Šimetka, Ph.D., MBA
přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky
Lékařská fakulta Ostravské Univerzity a Fakultní nemocnice Ostrava
Ostrava

Děkuji za spolupráci: 

prof. MUDr. Marian Kacerovský, Ph.D., doc. MUDr. Jozef Záhumenský, Ph.D., prim. MUDr. Peter Kaščák, Ph.D.